所在学院

公寓、寝室

是否退寝

是□  否□

家庭详细地址

校外住宿详细地址

申请原因

（附证明材料）

学生本人签字：              年    月    日

学生本人及

家长联系方式

校外住址固定电话：             学生本人移动电话：

家长联系固定电话：             家长联系移动电话：

银行卡号（建行）

需退费的填写本人卡号：

校

外

住

宿

承

诺

1、遵守国家和地方法律、法规以及居住社区的各项规定。

2、遵守社会公德，不做有损于学校形象的事。

3、对学校教学和管理各项活动必须及时参加。

4、因学生个人原因致使学校无法及时与学生本人联系，而使其本人受到损失的，责任全部由学生个人承担。

5、加强自我防范和保护意识，在走读期间（指离开校园的时间段里），对个人的人身、财产、行路、住宿等安全负全责，如发生任何意外，学生本人要承担全部责任。学校不承担任何责任。

6、凡出现各种安全及责任事故者，学生必须立即搬回学校，不得再申请到校外住宿；对出现违反法纪法规、社会公德，出现有损于学校形象者，除学生本人承担相应的法律法规责任外，学校还将按照有关规定给予严肃处理。

7、如学校或上级部门调整有关规定要求学生搬回校内住宿，则要无条件执行，并在规定之日内搬回学校公寓。

8、上述承诺在本人及家长签字后即刻生效。

学生本人签字：           学生家长签字：

 年   月   日

辅导员意见

院书记意见

             年  月   日

学生处

公寓管理中心

该同学于    年   月    日办理走读（退寝 □、不退寝 □），应退    个月的住宿费，合计        元。（每年住宿费按10个月计算）

公寓管理中心负责人签字：          学生处处长签字：

                                                   年  月  日

主管学生

校领导意见

          年  月  日

主管财务校领导意见

               年  月  日