专  业

班  级

学    号

学费标准

        元

住宿费

标准

         元

缓缴项目

缓缴学年度

20      —20      学年

缓缴金额

        元

缓缴理由

及缴费计划

缓缴理由：

       本人计划于      年   月   日前将所欠费用全部缴清。               

                学生本人签字：

                                               年  月  日

辅导员

审核意见

辅导员签字：

年   月   日

二级学院

审核意见

总支书记签字：

年   月   日

学生处

审核意见

负责人签字：

年   月   日

分管校领导审批意见

签字：

年   月   日