身份证号  码

本人建设银行卡号及开户行

家庭

信息

详细通讯地址

学生手机号码

家庭人口

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

申请

原因

学生本人、父母或监护人亡故□，失踪£身患重病□，丧失劳动能力□，其他            ；

学生家庭遭遇重大自然灾害□，突发不可抗拒因素影响严重，家庭财产遭受较大损失□；

学生本人、父母或监护人突发重大疾病住院治疗，医药费负担较重，面临较大经济压力□；

原建档立卡贫困家庭学生：是□否□；最低生活保障家庭学生：是□否□；特困供养学生：是□否□；孤儿：□是 □否；烈士子女：□是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是 □否；

详情简述：（如有证明材料可另附）本人承诺所填写内容真实，如有虚假，愿承担相应责任。

                                                        本人签字：        年   月   日

二级

学院

调查

意见

辅导员（或班主任）签字：

书记签字（盖章）：              年   月   日

学生处资助管理中心审核

                                   负责人签字：                 年   月   日

分管

学院

领导

意见

（签字）

                                                                         年   月   日

主管财务院领导意见

（签字）

                                                                         年   月   日